Centers for Medicare and Medicaid Innovation (CMMI) plánuje v roce 2026 spustit šestiletý demonstrační projekt s názvem Model pro snižování neefektivních a zbytečných služeb (WISeR). Tato iniciativa zavede umělou inteligenci (AI) do procesu předběžného schvalování pro tradiční příjemce Medicare, což znamená významný posun směrem k automatizovanému dohledu nad zdravotní péči.
Rozšíření před schválením
Předběžná autorizace je nyní široce používána v plánech Medicare Advantage, kde je zapsáno asi 54 % seniorů a osob se zdravotním postižením. Tyto plány pravidelně omezují přístup k postupům a technologiím prostřednictvím požadavků před schválením. Naproti tomu tradiční Medicare používá předchozí povolení střídmě a zahrnuje pouze 52 ambulantních služeb, určité lékařské vybavení a pohotovostní sanitní dopravu.
Model WISeR se snaží tuto praxi rozšířit tím, že umožňuje komerčním dodavatelům používat nástroje AI k určení léčebných protokolů pro příjemce Medicare. To odráží současný přístup v Medicare Advantage, kde pojišťovny odmítají krytí, pokud postupy nejsou určeny jako „lékařsky nezbytné“. V případě léků na předpis se předchozí schválení často vztahuje na značkové léky s generiky nebo vysoce nákladnými terapeutiky.
Jak bude fungovat model WISeR
CMMI tvrdí, že model WISeR bude „chránit daňové poplatníky“ „optimalizací“ předběžného schválení prostřednictvím strojového učení a ruční kontroly. Projekt bude spuštěn v šesti státech – New Jersey, Ohio, Oklahoma, Texas, Arizona a Washington – přičemž poskytovatelé dostanou finanční pobídky založené na „vyhnutí se nákladům“, což znamená, že budou profitovat z odepření léčby.
Kritici jako Wendell Potter, bývalý výkonný ředitel Cigna a zastánce reformy plateb zdravotního pojištění, tvrdí, že by to mohlo vést ke zpoždění léčby a zbytečnému odmítání. Šest demokratických zákonodárců již navrhlo zákon Senioři si zaslouží SMARTER, aby zablokoval program před jeho plánovaným spuštěním v lednu 2026.
Vzestup umělé inteligence v popírání zdravotní péče
Plány Medicare Advantage stále více využívají AI k posouzení potřeby léčby, což má za následek miliony zamítnutí před schválením každý rok. Přestože se pacienti mohou odvolat, tento proces je často složitý a časově náročný. NBC News informovalo o případech, kdy pacienti „uvízli v očistci před schválením“, zatímco zpráva generálního inspektora zjistila, že plány Medicare Advantage nesprávně odmítají služby, přestože dodržují pravidla pojištění.
Pojišťovny se zavázaly zlepšit předschvalovací protokoly pro diagnostické testy, léky a hospitalizace a slíbily snížit počet zamítnutí a vyřešit 90 % požadavků v reálném čase do roku 2027. Doufají také, že umělá inteligence usnadní rozhodování „přívětivé k pacientům“, ale skepse zůstává vysoká.
Spory kolem předběžného schválení
Historicky bylo předchozí schválení určeno k zajištění vhodného užívání léků a bezpečnosti pacientů, zejména u léků s potenciálními riziky. V ideálním případě mohou tyto politiky optimalizovat náklady na zdravotní péči tím, že tlačí lékaře k nákladově efektivním alternativám. Kritici však tvrdí, že zavedení takových omezení může zvýšit administrativní zátěž, oddálit léčbu a v konečném důsledku zhoršit zdravotní výsledky.
Úspěch modelu WISeR závisí na tom, zda umělá inteligence dokáže účinně snížit neefektivní výdaje, aniž by ohrozila přístup pacientů k potřebné péči. Pokud je program špatně implementován, mohlo by to dále zhoršit stávající problémy před schválením, což by vedlo ke zbytečným zpožděním a zamítnutím.
Model WISeR nakonec představuje odvážný experiment v oblasti kontroly nákladů na zdravotní péči. Její úspěch či neúspěch bude záviset na tom, zda umělá inteligence dokáže vyvážit finanční efektivitu a péči o pacienty.
