Die Centers for Medicare & Medicaid Innovation (CMMI) werden im Jahr 2026 ein sechsjähriges Demonstrationsprojekt starten, das als Wasteful and Inproper Service Reduction (WISeR) Model bekannt ist. Diese Initiative wird künstliche Intelligenz (KI) in den Vorabgenehmigungsprozess für traditionelle Medicare-Leistungsempfänger einführen und damit einen bedeutenden Wandel hin zur automatisierten Gesundheitsüberwachung markieren.
Die Ausweitung der Vorabgenehmigung
Derzeit wird in Medicare Advantage-Plänen, bei denen etwa 54 % der Senioren und Menschen mit Behinderungen angemeldet sind, eine vorherige Genehmigung häufig genutzt. Diese Pläne schränken den Zugang zu Verfahren und Technologien regelmäßig durch Vorabgenehmigungsanforderungen ein. Im Gegensatz dazu geht das traditionelle Medicare-System nur sparsam mit der Vorabgenehmigung um und deckt nur 52 ambulante Leistungen, spezifische medizinische Geräte und nicht notfallmäßige Krankentransporte ab.
Das WISeR-Modell zielt darauf ab, diese Praxis zu erweitern, indem es gewinnorientierten Auftragnehmern die Nutzung von KI-Tools zur Festlegung von Behandlungsprotokollen für Medicare-Teilnehmer ermöglicht. Dies spiegelt den bestehenden Ansatz von Medicare Advantage wider, bei dem Versicherer den Versicherungsschutz verweigern, es sei denn, Eingriffe werden als „medizinisch notwendig“ erachtet. Bei verschreibungspflichtigen Arzneimitteln gilt häufig eine Vorabgenehmigung für Markenmedikamente mit generischen Alternativen oder teuren Therapeutika.
Wie das WISeR-Modell funktionieren wird
CMMI behauptet, dass das WISeR-Modell „Steuerzahler schützen“ wird, indem es die vorherige Genehmigung durch maschinelles Lernen und menschliche Überprüfung „rationalisiert“. Das Projekt wird in sechs Bundesstaaten starten – New Jersey, Ohio, Oklahoma, Texas, Arizona und Washington – wobei Anbieter finanzielle Anreize auf der Grundlage „abgewendeter Ausgaben“ erhalten, was bedeutet, dass sie von der verweigerten Pflege profitieren.
Kritiker wie Wendell Potter, ein ehemaliger Cigna-Manager und Befürworter einer Reform der Krankenversicherungszahlungen, argumentieren, dass dies zu Verzögerungen bei der Pflege und ungerechtfertigten Ablehnungen führen könnte. Sechs demokratische Gesetzgeber haben bereits den Seniors Deserve SMARTER Care Act vorgeschlagen, um das Programm vor seinem geplanten Start im Januar 2026 zu blockieren.
Der Aufstieg der KI in der Gesundheitsverweigerung
Medicare Advantage-Pläne nutzen zunehmend KI, um die Notwendigkeit einer Pflege zu beurteilen, was zu Millionen von jährlichen Ablehnungen aufgrund vorheriger Genehmigung führt. Obwohl Patienten Einspruch einlegen können, ist das Verfahren oft komplex und zeitaufwändig. NBC News berichtete von Fällen, in denen Patienten „im Fegefeuer mit vorheriger Genehmigung festsitzen“, während in einem Memorandum des Office of Inspector General festgestellt wurde, dass Medicare Advantage-Pläne fälschlicherweise Leistungen verweigerten, obwohl sie die Deckungsregeln einhielten.
Krankenversicherer haben sich verpflichtet, die Vorabgenehmigungsprotokolle für diagnostische Tests, Medikamente und Krankenhausverfahren zu verbessern, und versprechen, bis 2027 die Zahl der Ablehnungen zu reduzieren und 90 % der Anfragen in Echtzeit zu klären. Sie hoffen auch, dass KI eine „patientenfreundliche“ Entscheidungsfindung erleichtern wird, aber die Skepsis bleibt groß.
Die Debatte über die vorherige Genehmigung
In der Vergangenheit sollte eine Vorabgenehmigung insbesondere bei Arzneimitteln mit potenziellen Risiken einen angemessenen Medikamenteneinsatz und die Patientensicherheit gewährleisten. Im Idealfall könnte die Politik die Gesundheitsausgaben optimieren, indem sie Ärzte zu kostengünstigen Alternativen anregt. Kritiker argumentieren jedoch, dass die Einführung solcher Beschränkungen den Verwaltungsaufwand erhöhen, die Versorgung verzögern und letztendlich die Gesundheitsergebnisse verschlechtern kann.
Der Erfolg des WISeR-Modells hängt davon ab, ob KI verschwenderische Ausgaben effizient reduzieren kann, ohne den Zugang der Patienten zu notwendigen Behandlungen zu beeinträchtigen. Bei einer mangelhaften Umsetzung könnte das Programm die bestehenden Herausforderungen der vorherigen Genehmigung noch weiter verschärfen und zu unnötigen Verzögerungen und Ablehnungen führen.
Letztendlich stellt das WISeR-Modell ein mutiges Experiment zur Kostenkontrolle im Gesundheitswesen dar. Ihr Erfolg oder Misserfolg wird davon abhängen, ob KI ein Gleichgewicht zwischen finanzieller Effizienz und Patientenversorgung herstellen kann.
