Aux États-Unis, les prix des médicaments sur ordonnance devraient à nouveau augmenter, intensifiant la pression sur toutes les parties impliquées dans la chaîne d’approvisionnement pharmaceutique. Les Pharmacy Benefit Managers (PBM) – les entités qui négocient les prix des médicaments et gèrent les prestations pharmaceutiques pour les assureurs et les employeurs – sont désormais des cibles centrales de l’action législative.
Les PBM réduisent actuellement les coûts en obtenant des remises et des remises auprès des fabricants de médicaments. Ces économies se traduisent par une baisse des primes et des dépenses personnelles des consommateurs. Cette fonction est essentielle sur un marché où les sociétés pharmaceutiques exploitent la protection des brevets pour maintenir des prix élevés.
Cependant, les critiques affirment que les PBM sont des intermédiaires inutiles, détournant des fonds qui pourraient autrement réduire les factures de soins de santé. La question centrale est de savoir si la suppression des PBM permettrait réellement de réduire les coûts, ou simplement de déplacer le fardeau ailleurs.
Les réformes proposées, notamment la répercussion obligatoire des rabais des fabricants et l’interdiction des « prix étalés », semblent simples. L’objectif est la transparence, mais les conséquences économiques pourraient être contre-productives. La question n’est pas celle de l’intention, mais celle de la dynamique du marché.
La concurrence existe au-delà des trois grands
Bien que le marché du PBM soit dominé par trois grandes entreprises, il comprend également une gamme diversifiée de PBM indépendants et de taille moyenne. Ces entreprises servent les employeurs auto-assurés et les acheteurs publics en proposant des modèles de prestations flexibles et des modalités de tarification que les plus grands PBM ne peuvent souvent pas égaler. Cette concurrence est vitale.
La clé est le choix : la capacité des acheteurs à choisir parmi différents modèles économiques. La réglementation qui impose une structure de rémunération unique ne change pas seulement la manière dont les PBM sont payés ; cela élimine le principal moyen par lequel les petites entreprises se différencient.
Les mandats pass-through favorisent les grands acteurs
Les défenseurs affirment que la transmission des remises est une mesure de transparence neutre. En réalité, c’est profondément régressif.
Les grands PBM peuvent absorber les pertes de revenus dues aux remises plafonnées en déplaçant leurs marges ailleurs en raison de leur taille. Les PBM plus petits et indépendants ne le peuvent pas. Beaucoup s’appuient sur des mécanismes de tarification spécifiques pour couvrir les coûts fixes (technologie, programmes cliniques). Une interdiction uniforme agit comme une « taxe de conformité » qu’ils ne peuvent pas se permettre.
De plus, les mandats restreignent l’autonomie des employeurs. De nombreux employeurs choisissent délibérément des modèles PBM dans lesquels le PBM a « la peau en jeu », ce qui signifie que leur rémunération dépend de l’obtention de remises plus importantes. Les interdictions générales privent les propriétaires d’entreprises d’outils basés sur la performance, remplaçant la négociation par un modèle dicté par le gouvernement.
Le risque de consolidation
La conséquence involontaire d’une réglementation brutale est la consolidation du marché. Les petites et moyennes entreprises disparaîtront ou seront absorbées par des entités plus grandes parce qu’elles ne peuvent pas survivre avec des frais administratifs minimes dictés par les nouvelles règles. Cela restreint le choix de l’employeur.
Les implications s’étendent au-delà des PBM : les employeurs de taille moyenne pourraient perdre l’accès à des spécialistes en conception de prestations sur mesure, les acheteurs publics pourraient être confrontés à moins de concurrence et les fabricants pourraient négocier avec un groupe d’intermédiaires encore plus restreint.
Une meilleure approche : responsabiliser les acheteurs, et non dicter des modèles
Une réforme significative de la PBM devrait se concentrer sur l’autonomisation des acheteurs en matière de transparence, en s’assurant qu’ils comprennent ce pour quoi ils paient, plutôt que d’imposer des modèles commerciaux spécifiques.
Les politiques préservant la flexibilité contractuelle sont plus susceptibles de soutenir la concurrence que les interdictions générales. Sur les marchés présentant des avantages considérables à grande échelle, les règles universelles ont souvent des conséquences inattendues. Les législateurs doivent éviter de démanteler la discipline très compétitive qu’offre un marché diversifié.
En conclusion, même si l’objectif de réduire le coût des médicaments sur ordonnance est essentiel, une réglementation mal conçue risque de concentrer le pouvoir entre les mains de plus grandes sociétés de gestion des médicaments, de réduire le choix offert aux employeurs et, à terme, de saper les forces du marché nécessaires pour faire baisser efficacement les prix.
