Harga obat resep di AS diperkirakan akan naik lagi, sehingga meningkatkan tekanan pada semua pihak yang terlibat dalam rantai pasokan farmasi. Manajer Manfaat Farmasi (PBM) – entitas yang menegosiasikan harga obat dan mengelola manfaat farmasi bagi perusahaan asuransi dan pemberi kerja – kini menjadi target utama tindakan legislatif.
PBM saat ini mengurangi biaya dengan mendapatkan diskon dan rabat dari produsen obat. Penghematan ini berarti premi yang lebih rendah dan biaya yang dikeluarkan sendiri bagi konsumen. Fungsi ini sangat penting dalam pasar di mana perusahaan farmasi memanfaatkan perlindungan paten untuk mempertahankan harga yang tinggi.
Namun, para pengkritik berpendapat bahwa PBM hanyalah perantara yang tidak diperlukan, karena mengalihkan dana yang dapat mengurangi tagihan layanan kesehatan. Pertanyaan intinya adalah apakah penghapusan PBM akan benar-benar menurunkan biaya, atau hanya mengalihkan beban ke hal lain.
Usulan reformasi, termasuk pengesahan wajib rabat produsen dan larangan “spread pricing”, tampak jelas. Tujuannya adalah transparansi, namun konsekuensi ekonominya bisa menjadi kontraproduktif. Pertanyaannya bukan soal niat, tapi soal dinamika pasar.
Persaingan Ada di Luar Tiga Besar
Meskipun pasar PBM didominasi oleh tiga perusahaan besar, pasar ini juga mencakup beragam PBM independen dan skala menengah. Perusahaan-perusahaan ini melayani pemberi kerja yang memiliki asuransi mandiri dan pembeli publik dengan menawarkan desain manfaat yang fleksibel dan pengaturan harga yang seringkali tidak dapat ditandingi oleh PBM yang lebih besar. Persaingan ini sangat penting.
Kuncinya adalah pilihan: kemampuan pembeli untuk memilih model bisnis yang berbeda. Peraturan yang menerapkan struktur kompensasi tunggal tidak hanya mengubah cara PBM menerima pembayaran; hal ini menghilangkan cara utama perusahaan-perusahaan kecil membedakan diri mereka.
Mandat Pass-Through Menguntungkan Pemain Besar
Para pendukung mengklaim bahwa pass-through rabat adalah tindakan transparansi yang netral. Kenyataannya, ini sangat regresif.
PBM berukuran besar dapat menyerap kerugian pendapatan dari potongan harga yang dibatasi dengan mengalihkan margin ke tempat lain karena skalanya. PBM yang lebih kecil dan independen tidak dapat melakukan hal tersebut. Banyak yang mengandalkan mekanisme penetapan harga tertentu untuk menutupi biaya tetap (teknologi, program klinis). Larangan yang seragam bertindak sebagai “pajak kepatuhan” yang tidak mampu mereka tanggung.
Selain itu, mandat membatasi otonomi pemberi kerja. Banyak pengusaha dengan sengaja memilih model PBM dimana PBM memiliki “skin in the game” – artinya kompensasi mereka bergantung pada perolehan diskon yang lebih besar. Larangan menyeluruh menghilangkan alat berbasis kinerja dari pemilik bisnis, menggantikan negosiasi dengan model yang ditentukan oleh pemerintah.
Risiko Konsolidasi
Konsekuensi yang tidak diinginkan dari peraturan yang tumpul adalah konsolidasi pasar. Perusahaan butik dan skala menengah akan keluar atau diserap oleh entitas yang lebih besar karena mereka tidak dapat bertahan hidup dengan biaya administrasi yang sangat tipis yang ditentukan oleh peraturan baru. Hal ini mempersempit pilihan pemberi kerja.
Implikasinya tidak hanya terbatas pada PBM: pengusaha skala menengah mungkin kehilangan akses terhadap spesialis perancangan manfaat yang dirancang khusus, pembeli pemerintah mungkin menghadapi lebih sedikit kompetisi, dan produsen mungkin bernegosiasi dengan kelompok perantara yang bahkan lebih kecil.
Pendekatan yang Lebih Baik: Memberdayakan Pembeli, Bukan Mendikte Model
Reformasi PBM yang bermakna harus fokus pada pemberdayaan pembeli dengan transparansi, memastikan mereka memahami apa yang mereka bayar, bukan mewajibkan model bisnis tertentu.
Kebijakan yang menjaga fleksibilitas kontrak lebih mungkin untuk mempertahankan persaingan dibandingkan larangan menyeluruh. Di pasar dengan keuntungan berskala besar, peraturan yang berlaku umum sering kali menimbulkan konsekuensi yang tidak diinginkan. Para pembuat undang-undang harus menghindari pembongkaran disiplin kompetitif yang disediakan oleh pasar yang beragam.
Kesimpulannya, meskipun tujuan menurunkan biaya obat resep sangat penting, peraturan yang dirancang dengan buruk berisiko memusatkan kekuasaan di tangan PBM yang lebih besar, mengurangi pilihan bagi pemberi kerja, dan pada akhirnya melemahkan kekuatan pasar yang diperlukan untuk menurunkan harga secara efektif.
