I Centers for Medicare & Medicaid Innovation (CMMI) lanceranno un progetto dimostrativo della durata di sei anni nel 2026, noto come modello WISeR (Wasteful and Inappropriate Service Reduction). Questa iniziativa introdurrà l’intelligenza artificiale (AI) nel processo di autorizzazione preventiva per i beneficiari tradizionali di Medicare, segnando un passaggio significativo verso la supervisione sanitaria automatizzata.
L’ampliamento dell’autorizzazione preventiva
Attualmente, l’autorizzazione preventiva è ampiamente utilizzata nei piani Medicare Advantage, a cui è iscritto circa il 54% degli anziani e dei disabili. Questi piani limitano regolarmente l’accesso alle procedure e alle tecnologie attraverso requisiti di pre-approvazione. Il Medicare tradizionale, al contrario, utilizza l’autorizzazione preventiva con parsimonia, coprendo solo 52 servizi ambulatoriali, attrezzature mediche specifiche e trasporto in ambulanza non di emergenza.
Il modello WISeR cerca di espandere questa pratica consentendo agli appaltatori a scopo di lucro di utilizzare strumenti di intelligenza artificiale per determinare protocolli di trattamento per gli iscritti a Medicare. Ciò rispecchia l’approccio esistente in Medicare Advantage, in cui gli assicuratori negano la copertura a meno che le procedure non siano ritenute “necessarie dal punto di vista medico”. Nel caso dei farmaci soggetti a prescrizione, l’autorizzazione preventiva si applica spesso ai farmaci di marca con alternative generiche o terapie ad alto costo.
Come funzionerà il modello WISeR
CMMI sostiene che il modello WISeR “proteggerà i contribuenti” “razionalizzando” l’autorizzazione preventiva utilizzando l’apprendimento automatico e la revisione umana. Il progetto verrà lanciato in sei stati – New Jersey, Ohio, Oklahoma, Texas, Arizona e Washington – con i fornitori che riceveranno incentivi finanziari basati sulle “spese evitate”, nel senso che traggono profitto dalle cure negate.
I critici, come Wendell Potter, ex dirigente di Cigna e sostenitore della riforma del pagamento dell’assicurazione sanitaria, sostengono che ciò potrebbe portare a ritardi nelle cure e rifiuti ingiustificati. Sei legislatori democratici hanno già proposto il Seniors Deserve SMARTER Care Act per bloccare il programma prima del suo inizio previsto nel gennaio 2026.
L’ascesa dell’intelligenza artificiale nel negazionismo sanitario
I piani Medicare Advantage adottano sempre più l’intelligenza artificiale per valutare la necessità delle cure, portando a milioni di rifiuti annuali basati su autorizzazione preventiva. Sebbene i pazienti possano presentare ricorso, il processo è spesso complesso e richiede tempo. NBC News ha riportato casi in cui i pazienti sono “bloccati nel purgatorio di un’autorizzazione preventiva”, mentre un memorandum dell’Ufficio dell’ispettore generale ha rilevato che i piani Medicare Advantage negano erroneamente i servizi nonostante rispettino le regole di copertura.
Gli assicuratori sanitari si sono impegnati a migliorare i protocolli di pre-approvazione per test diagnostici, farmaci e procedure ospedaliere, promettendo di ridurre i rifiuti e risolvere il 90% delle richieste in tempo reale entro il 2027. Sperano inoltre che l’intelligenza artificiale faciliterà il processo decisionale “a misura di paziente”, ma lo scetticismo rimane alto.
Il dibattito sull’autorizzazione preventiva
Storicamente, l’autorizzazione preventiva aveva lo scopo di garantire un uso appropriato dei farmaci e la sicurezza del paziente, in particolare per i farmaci con rischi potenziali. Idealmente, la politica potrebbe ottimizzare la spesa sanitaria spingendo i medici verso alternative economicamente vantaggiose. Tuttavia, i critici sostengono che l’imposizione di tali restrizioni può aumentare gli oneri amministrativi, ritardare le cure e, in definitiva, peggiorare i risultati sanitari.
Il successo del modello WISeR dipende dalla capacità dell’intelligenza artificiale di ridurre efficacemente le spese inutili senza compromettere l’accesso dei pazienti ai trattamenti necessari. Se attuato in modo inadeguato, il programma potrebbe ulteriormente esacerbare le sfide esistenti relative all’autorizzazione preventiva, portando a inutili ritardi e rifiuti.
In definitiva, il modello WISeR rappresenta un audace esperimento nel controllo dei costi sanitari. Il suo successo o fallimento dipenderà dalla capacità dell’IA di trovare un equilibrio tra efficienza finanziaria e cura del paziente.
