De Centers for Medicare & Medicaid Innovation (CMMI) zullen in 2026 een zesjarig demonstratieproject lanceren, bekend als het Wasteful and Ingepast Service Reduction (WISeR) Model. Dit initiatief zal kunstmatige intelligentie (AI) introduceren in het proces van voorafgaande toestemming voor traditionele Medicare-begunstigden, wat een aanzienlijke verschuiving naar geautomatiseerd gezondheidszorgtoezicht markeert.
De uitbreiding van voorafgaande toestemming
Momenteel wordt voorafgaande toestemming intensief gebruikt in Medicare Advantage-plannen, waar ongeveer 54% van de senioren en gehandicapten is ingeschreven. Deze plannen beperken routinematig de toegang tot procedures en technologieën door middel van vereisten voor voorafgaande goedkeuring. Traditionele Medicare maakt daarentegen spaarzaam gebruik van voorafgaande toestemming en dekt slechts 52 poliklinische diensten, specifieke medische apparatuur en niet-dringend ambulancevervoer.
Het WISeR-model probeert deze praktijk uit te breiden door contractanten met winstoogmerk AI-tools te laten gebruiken om behandelprotocollen voor Medicare-ingeschrevenen te bepalen. Dit weerspiegelt de bestaande aanpak in Medicare Advantage, waarbij verzekeraars dekking weigeren tenzij procedures ‘medisch noodzakelijk’ worden geacht. In het geval van geneesmiddelen op recept is voorafgaande toestemming vaak van toepassing op merkgeneesmiddelen met generieke alternatieven of dure therapieën.
Hoe het WISeR-model zal functioneren
CMMI beweert dat het WISeR-model “belastingbetalers zal beschermen” door voorafgaande autorisatie te “stroomlijnen” met behulp van machinaal leren en menselijke beoordeling. Het project wordt gelanceerd in zes staten – New Jersey, Ohio, Oklahoma, Texas, Arizona en Washington – waarbij leveranciers financiële prikkels ontvangen op basis van ‘afgewende uitgaven’, wat betekent dat ze profiteren van geweigerde zorg.
Critici, zoals Wendell Potter, een voormalige directeur van Cigna en pleitbezorger voor hervorming van de betalingshervormingen in de gezondheidszorg, beweren dat dit zou kunnen leiden tot vertragingen in de zorg en ongerechtvaardigde weigeringen. Zes Democratische wetgevers hebben de Seniors Deserve SMARTER Care Act al voorgesteld om het programma vóór de geplande start in januari 2026 te blokkeren.
De opkomst van AI in de ontkenning van de gezondheidszorg
Medicare Advantage-plannen maken steeds vaker gebruik van AI om de noodzaak van zorg te beoordelen, wat leidt tot miljoenen jaarlijkse weigeringen op basis van voorafgaande toestemming. Hoewel patiënten in beroep kunnen gaan, is het proces vaak complex en tijdrovend. NBC News maakte melding van gevallen waarin patiënten ‘vastzaten in het vagevuur met voorafgaande toestemming’, terwijl uit een memorandum van het Office of Inspector General bleek dat Medicare Advantage-plannen ten onrechte diensten werden geweigerd, ondanks dat ze aan de dekkingsregels voldeden.
Zorgverzekeraars hebben beloofd de protocollen voor voorafgaande goedkeuring van diagnostische tests, medicijnen en ziekenhuisprocedures te verbeteren, waarbij ze beloven het aantal weigeringen te verminderen en tegen 2027 90% van de verzoeken in realtime af te handelen. Ze hopen ook dat AI ‘patiëntvriendelijke’ besluitvorming zal vergemakkelijken, maar de scepsis blijft groot.
Het debat over voorafgaande toestemming
Historisch gezien was voorafgaande toestemming bedoeld om het juiste medicatiegebruik en de veiligheid van de patiënt te garanderen, vooral voor geneesmiddelen met potentiële risico’s. Idealiter zou het beleid de gezondheidszorguitgaven kunnen optimaliseren door artsen in de richting van kosteneffectieve alternatieven te sturen. Critici beweren echter dat het opleggen van dergelijke beperkingen de administratieve lasten kan vergroten, de zorg kan vertragen en uiteindelijk de gezondheidsresultaten kan verslechteren.
Het succes van het WISeR-model hangt af van de vraag of AI verspillende uitgaven efficiënt kan verminderen zonder de toegang van patiënten tot noodzakelijke behandelingen in gevaar te brengen. Als het programma slecht wordt uitgevoerd, kan het de bestaande uitdagingen op het gebied van voorafgaande toestemming verder verergeren, wat tot onnodige vertragingen en weigeringen kan leiden.
Uiteindelijk vertegenwoordigt het WISeR-model een gedurfd experiment op het gebied van kostenbeheersing in de gezondheidszorg. Het succes of falen ervan zal afhangen van de vraag of AI een evenwicht kan vinden tussen financiële efficiëntie en patiëntenzorg.
