Centra innowacji Medicare i Medicaid (CMMI) planują uruchomić w 2026 r. sześcioletni projekt demonstracyjny pod nazwą Model ograniczania nieefektywnych i niepotrzebnych usług (WISeR). Inicjatywa ta wprowadzi sztuczną inteligencję (AI) do procesu wstępnego zatwierdzania tradycyjnych beneficjentów Medicare, co oznacza znaczącą zmianę w kierunku zautomatyzowanego nadzoru nad opieką zdrowotną.
Rozszerzenie przed zatwierdzeniem
Preautoryzacja jest obecnie szeroko stosowana w planach Medicare Advantage, w których zapisanych jest około 54% seniorów i osób niepełnosprawnych. Plany te regularnie ograniczają dostęp do procedur i technologii poprzez wymogi dotyczące wstępnego zatwierdzenia. Z kolei tradycyjne Medicare oszczędnie korzysta z uprzedniej zgody, obejmując jedynie 52 usługi ambulatoryjne, określony sprzęt medyczny i transport karetką pogotowia ratunkowego.
Model WISeR ma na celu rozszerzenie tej praktyki, umożliwiając wykonawcom komercyjnym korzystanie z narzędzi AI w celu określenia protokołów leczenia dla beneficjentów Medicare. Odzwierciedla to obecne podejście w Medicare Advantage, gdzie firmy ubezpieczeniowe odmawiają ubezpieczenia, chyba że procedury zostaną uznane za „niezbędne z medycznego punktu widzenia”. W przypadku leków na receptę uprzednia zgoda często dotyczy leków markowych zawierających leki generyczne lub drogie leki.
Jak będzie działać model WISeR
CMMI twierdzi, że model WISeR „chroni podatników” poprzez „optymalizację” wstępnego zatwierdzenia poprzez uczenie maszynowe i ręczny przegląd. Projekt zostanie uruchomiony w sześciu stanach – New Jersey, Ohio, Oklahomie, Teksasie, Arizonie i Waszyngtonie – a świadczeniodawcy otrzymają zachęty finansowe w oparciu o „uniknięte koszty”, co oznacza, że czerpią korzyści z wstrzymania leczenia.
Krytycy tacy jak Wendell Potter, były dyrektor Cigna i zwolennik reformy płatności na ubezpieczenie zdrowotne, argumentują, że może to prowadzić do opóźnień w leczeniu i niepotrzebnych odmów. Sześciu demokratycznych prawodawców zaproponowało już ustawę Seniors Deserve SMARTER Care Act, aby zablokować program przed jego planowanym uruchomieniem w styczniu 2026 r.
Rozwój sztucznej inteligencji w odmowach dotyczących opieki zdrowotnej
Plany Medicare Advantage w coraz większym stopniu wykorzystują sztuczną inteligencję do oceny potrzeb w zakresie leczenia, co skutkuje milionami odmów przed zatwierdzeniem każdego roku. Chociaż pacjenci mogą się odwołać, proces ten jest często skomplikowany i czasochłonny. NBC News donosiło o przypadkach pacjentów, którzy „utknęli w czyśćcu przed zatwierdzeniem programu”, natomiast notatka Generalnego Inspektora wykazała, że plany Medicare Advantage nieprawidłowo odmawiały usług pomimo spełnienia zasad ubezpieczenia.
Ubezpieczyciele zobowiązali się do ulepszenia protokołów przed zatwierdzeniem badań diagnostycznych, leków i hospitalizacji, obiecując ograniczenie odmów i rozpatrzenie 90% wniosków w czasie rzeczywistym do 2027 r. Mają także nadzieję, że sztuczna inteligencja ułatwi podejmowanie decyzji „przyjaznych pacjentowi”, ale sceptycyzm pozostaje wysoki.
Spory dotyczące wstępnego zatwierdzenia
Historycznie rzecz biorąc, uprzednia zgoda miała na celu zapewnienie odpowiedniego stosowania leków i bezpieczeństwa pacjentów, szczególnie w przypadku leków stwarzających potencjalne ryzyko. W idealnym przypadku polityki te mogą zoptymalizować koszty opieki zdrowotnej, naciskając na lekarzy w kierunku opłacalnych alternatyw. Krytycy argumentują jednak, że nałożenie takich ograniczeń może zwiększyć obciążenia administracyjne, opóźnić leczenie i ostatecznie pogorszyć wyniki zdrowotne.
Sukces modelu WISeR zależy od tego, czy sztuczna inteligencja może skutecznie ograniczyć nieefektywne wydatki, nie utrudniając pacjentowi dostępu do potrzebnej opieki. Jeżeli program zostanie źle wdrożony, może to jeszcze bardziej zaostrzyć istniejące problemy przed zatwierdzeniem, prowadząc do niepotrzebnych opóźnień i odmów.
Ostatecznie model WISeR stanowi odważny eksperyment w zakresie kontroli kosztów opieki zdrowotnej. Jego sukces lub porażka będzie zależeć od tego, czy sztuczna inteligencja zdoła zrównoważyć efektywność finansową z opieką nad pacjentem.
