Os Centros de Inovação Medicare e Medicaid (CMMI) devem lançar um projeto de demonstração de seis anos em 2026, conhecido como Modelo de Redução de Serviços Desperdícios e Inapropriados (WISeR). Esta iniciativa introduzirá inteligência artificial (IA) no processo de autorização prévia para beneficiários tradicionais do Medicare, marcando uma mudança significativa em direção à supervisão automatizada dos cuidados de saúde.
A Expansão da Autorização Prévia
Atualmente, a autorização prévia é muito utilizada nos planos Medicare Advantage, onde cerca de 54% dos idosos e deficientes estão inscritos. Estes planos restringem rotineiramente o acesso a procedimentos e tecnologias através de requisitos de pré-aprovação. O Medicare tradicional, por outro lado, utiliza autorização prévia com moderação, cobrindo apenas 52 serviços ambulatoriais, equipamentos médicos específicos e transporte de ambulância não emergencial.
O modelo WISeR procura expandir esta prática, permitindo que prestadores de serviços com fins lucrativos utilizem ferramentas de IA para determinar protocolos de tratamento para inscritos no Medicare. Isto reflecte a abordagem existente no Medicare Advantage, onde as seguradoras negam cobertura a menos que os procedimentos sejam considerados “clinicamente necessários”. No caso de medicamentos sujeitos a receita médica, a autorização prévia aplica-se frequentemente a medicamentos de marca com alternativas genéricas ou terapêuticas de alto custo.
Como o modelo WISeR funcionará
O CMMI afirma que o modelo WISeR “protegerá os contribuintes” ao “simplificar” a autorização prévia usando aprendizado de máquina e revisão humana. O projecto será lançado em seis estados – Nova Jersey, Ohio, Oklahoma, Texas, Arizona e Washington – e os fornecedores receberão incentivos financeiros com base em “despesas evitadas”, o que significa que lucram com cuidados negados.
Críticos, como Wendell Potter, antigo executivo da Cigna e defensor da reforma do pagamento do seguro de saúde, argumentam que isto poderia levar a atrasos nos cuidados e a recusas injustificadas. Seis legisladores democratas já propuseram o Seniors Deserve SMARTER Care Act para bloquear o programa antes do seu início programado para janeiro de 2026.
A ascensão da IA na negação de cuidados de saúde
Os planos Medicare Advantage estão adotando cada vez mais a IA para avaliar a necessidade de cuidados, levando a milhões de recusas anuais com base em autorização prévia. Embora os pacientes possam recorrer, o processo costuma ser complexo e demorado. A NBC News relatou casos em que os pacientes estão “presos no purgatório de autorização prévia”, enquanto um memorando do Gabinete do Inspetor Geral descobriu que os planos Medicare Advantage negaram serviços incorretamente, apesar de cumprirem as regras de cobertura.
As seguradoras de saúde comprometeram-se a melhorar os protocolos de pré-aprovação para testes de diagnóstico, medicamentos e procedimentos hospitalares, prometendo reduzir as recusas e resolver 90% dos pedidos em tempo real até 2027. Esperam também que a IA facilite a tomada de decisões “amigáveis aos pacientes”, mas o cepticismo permanece elevado.
O debate sobre a autorização prévia
Historicamente, a autorização prévia tinha como objetivo garantir o uso adequado de medicamentos e a segurança do paciente, principalmente para medicamentos com riscos potenciais. Idealmente, a política poderia optimizar as despesas com cuidados de saúde, incentivando os médicos a encontrar alternativas com boa relação custo-eficácia. No entanto, os críticos argumentam que a imposição de tais restrições pode aumentar os encargos administrativos, atrasar os cuidados e, em última análise, piorar os resultados de saúde.
O sucesso do modelo WISeR depende de a IA poder reduzir eficientemente os gastos desnecessários sem comprometer o acesso dos pacientes aos tratamentos necessários. Se for mal implementado, o programa poderá agravar ainda mais os desafios existentes de autorização prévia, conduzindo a atrasos e recusas desnecessárias.
Em última análise, o modelo WISeR representa uma experiência ousada no controle de custos de saúde. Seu sucesso ou fracasso dependerá de a IA conseguir encontrar um equilíbrio entre eficiência financeira e atendimento ao paciente.
