Les Centers for Medicare & Medicaid Innovation (CMMI) devraient lancer un projet de démonstration de six ans en 2026, connu sous le nom de modèle de réduction des services inutiles et inappropriés (WISeR). Cette initiative introduira l’intelligence artificielle (IA) dans le processus d’autorisation préalable pour les bénéficiaires traditionnels de Medicare, marquant ainsi un changement significatif vers une surveillance automatisée des soins de santé.
L’élargissement de l’autorisation préalable
Actuellement, l’autorisation préalable est largement utilisée dans les plans Medicare Advantage, où environ 54 % des personnes âgées et handicapées sont inscrites. Ces plans restreignent régulièrement l’accès aux procédures et aux technologies par le biais d’exigences d’approbation préalable. L’assurance-maladie traditionnelle, en revanche, utilise l’autorisation préalable avec parcimonie, couvrant seulement 52 services ambulatoires, des équipements médicaux spécifiques et le transport par ambulance non urgent.
Le modèle WISeR cherche à étendre cette pratique en permettant aux entrepreneurs à but lucratif d’utiliser des outils d’IA pour déterminer les protocoles de traitement pour les inscrits à Medicare. Cela reflète l’approche existante de Medicare Advantage, où les assureurs refusent la couverture à moins que les procédures ne soient jugées « médicalement nécessaires ». Dans le cas des médicaments sur ordonnance, l’autorisation préalable s’applique souvent aux médicaments de marque présentant des alternatives génériques ou à des produits thérapeutiques coûteux.
Comment fonctionnera le modèle WISeR
CMMI affirme que le modèle WISeR « protégera les contribuables » en « rationalisant » l’autorisation préalable grâce à l’apprentissage automatique et à l’examen humain. Le projet sera lancé dans six États – New Jersey, Ohio, Oklahoma, Texas, Arizona et Washington – avec des vendeurs recevant des incitations financières basées sur les « dépenses évitées », ce qui signifie qu’ils profitent des soins refusés.
Des critiques, tels que Wendell Potter, ancien cadre de Cigna et défenseur de la réforme du paiement de l’assurance maladie, affirment que cela pourrait entraîner des retards dans les soins et des refus injustifiés. Six législateurs démocrates ont déjà proposé la loi Seniors Deserve SMARTER Care Act pour bloquer le programme avant son démarrage prévu en janvier 2026.
L’essor de l’IA dans le déni de soins de santé
Les plans Medicare Advantage adoptent de plus en plus l’IA pour évaluer la nécessité des soins, ce qui entraîne des millions de refus annuels sur la base d’une autorisation préalable. Même si les patients peuvent faire appel, le processus est souvent complexe et prend du temps. NBC News a rapporté des cas où les patients sont « coincés dans le purgatoire de l’autorisation préalable », tandis qu’un mémorandum du Bureau de l’Inspecteur général a révélé que les plans Medicare Advantage ont refusé à tort des services malgré le respect des règles de couverture.
Les assureurs maladie se sont engagés à améliorer les protocoles d’approbation préalable des tests de diagnostic, des médicaments et des procédures hospitalières, promettant de réduire les refus et de résoudre 90 % des demandes en temps réel d’ici 2027. Ils espèrent également que l’IA facilitera une prise de décision « conviviale pour les patients », mais le scepticisme reste élevé.
Le débat sur l’autorisation préalable
Historiquement, l’autorisation préalable visait à garantir une utilisation appropriée des médicaments et la sécurité des patients, en particulier pour les médicaments présentant des risques potentiels. Idéalement, cette politique pourrait optimiser les dépenses de santé en incitant les médecins à choisir des alternatives plus rentables. Cependant, les critiques soutiennent que l’imposition de telles restrictions peut augmenter les charges administratives, retarder les soins et, à terme, aggraver les résultats en matière de santé.
Le succès du modèle WISeR dépend de la capacité de l’IA à réduire efficacement les dépenses inutiles sans compromettre l’accès des patients aux traitements nécessaires. S’il est mal mis en œuvre, le programme pourrait encore exacerber les problèmes existants liés à l’autorisation préalable, entraînant des retards et des refus inutiles.
En fin de compte, le modèle WISeR représente une expérience audacieuse en matière de contrôle des coûts de santé. Son succès ou son échec dépendra de la capacité de l’IA à trouver un équilibre entre efficacité financière et soins aux patients.
