In 1961 lanceerde president John F. Kennedy het Apollo-programma, een missie die niet alleen werd gedreven door inspiratie, maar ook door de existentiële angst om in de Koude Oorlog achterop te raken bij de Sovjet-Unie. De geschiedenis laat zien dat ‘moonshots’ (enorme, transformerende sprongen in technologie of sociale structuur) zelden voorkomen, eenvoudigweg omdat ze ‘het juiste zijn om te doen’. Ze gebeuren wanneer een natie wordt bewogen door intense angst of enorme financiële prikkels.
Tegenwoordig worden de Verenigde Staten geconfronteerd met een crisis die een vergelijkbaar niveau van radicale ambitie vereist: de torenhoge kosten van de gezondheidszorg. Ondanks tientallen jaren van beleidsaanpassingen wordt de kloof tussen de kosten van medische zorg en het vermogen van de Amerikanen om ervoor te betalen steeds groter. Om deze kloof te dichten kunnen de VS niet vertrouwen op kleine aanpassingen; het heeft een systemische herziening nodig.
De omvang van de crisis
De cijfers rond de Amerikaanse gezondheidszorg zijn onthutsend en weerspiegelen een diepgaande inefficiëntie vergeleken met andere ontwikkelde landen:
- Totale uitgaven: De VS geeft jaarlijks meer dan 5,6 biljoen dollar uit, goed voor ongeveer 19% van het bbp.
- Kosten per hoofd van de bevolking: Amerikanen geven elk jaar meer dan $15.000 per persoon uit – bijna het dubbele van het gemiddelde van andere rijke landen.
- De last voor gezinnen: De gemiddelde jaarlijkse premies voor gezinsdekking naderen $27.000, waarbij werknemers vaak $7.000 van die kosten uit eigen zak betalen.
- Het werkgeversdilemma: Nu de medische kosten jaarlijks met 7% tot 9% stijgen, worden bedrijven steeds vaker gedwongen te kiezen tussen het verhogen van de lonen, het aanbieden van secundaire arbeidsvoorwaarden of het bezuinigen op personeel.
Jarenlang heeft de sector geprobeerd ‘kleine oplossingen’ te vinden: verzekeraars hanteren strengere autorisatieprocessen, werkgevers schuiven de kosten door naar werknemers via plannen met een hoog eigen risico, en systemen investeren in betere eerstelijnszorg. Hoewel deze de symptomen aanpakken, raken ze niet de grondoorzaak aan: de fundamentele economische aspecten van de manier waarop gezondheidszorg wordt betaald.
De twee kapotte modellen
Het Amerikaanse gezondheidszorgsysteem opereert momenteel met twee primaire betalingsstructuren, die beide niet de beloofde resultaten opleveren.
1. De valkuil voor servicekosten
Momenteel wordt meer dan 90% van de particuliere verzekeringsclaims verwerkt via het fee-for-service -model. In dit systeem worden zorgverleners (artsen en ziekenhuizen) betaald voor elke individuele actie: elke test, bezoek en procedure.
Dit creëert een ‘perverse prikkel’: volume is gelijk aan omzet. Hoe meer diensten een arts levert, hoe meer hij verdient. Omdat patiënten weinig controle hebben over hun eigen zorg en weinig transparantie over de prijsstelling, is er geen natuurlijke marktdruk om de kosten laag te houden. Bovendien heeft de consolidatie van de sector de concurrentie verminderd, waardoor grote ziekenhuissystemen hoge prijzen konden handhaven zonder bang te hoeven zijn patiënten te verliezen.
2. De gebrekkige belofte van ‘op waarde gebaseerde zorg’
Om de tekortkomingen van ‘fee-for-service’ op te lossen, introduceerden beleidsmakers ‘pay-for-value’ (of op waarde gebaseerde zorg). Het doel is om artsen te belonen voor het gezond houden van patiënten, in plaats van alleen maar procedures uit te voeren. De ideale versie hiervan is capitation, waarbij een zorgverlener een vaste betaling ontvangt om de totale gezondheid van een patiënt te beheren.
De werkelijkheid is echter vaak anders:
* Onjuist afgestemde prikkels: In veel gevallen ontvangen verzekeraars de ‘waarde’-betalingen, maar blijven ze artsen betalen op basis van het oude vergoedingen-voor-dienst-model.
* De inkomstendrempel: Uit onderzoek blijkt dat artsen hun gedrag pas echt veranderen als een groot deel van hun inkomsten (ongeveer 63%) uit deze vaste betalingen komt. Tot die tijd blijft de financiële aantrekkingskracht van het uitvoeren van meer procedures te groot om te negeren.
Wat zal de verschuiving teweegbrengen?
Voor een echte ‘maanschot in de gezondheidszorg’ is een katalysator nodig. Op basis van historische patronen zal deze verandering waarschijnlijk worden aangedreven door een van de volgende twee krachten:
- Angst voor ineenstorting: Een economische neergang zou werkgevers kunnen dwingen de gezondheidsvoordelen te verlagen voor de 160 miljoen Amerikanen die afhankelijk zijn van op banen gebaseerde verzekeringen. Dit zou een politieke golf kunnen veroorzaken waarin kiezers radicale hervormingen eisen om het voortbestaan van hun families te beschermen.
- De belofte van winst: Als het systeem met succes overstapt op het voorkomen van chronische ziekten, zoals hartaanvallen en beroertes, kunnen de besparingen oplopen tot $1 biljoen. Voor verzekeraars en grootschalige aanbieders zou de financiële beloning voor het ‘gezond houden van mensen’ uiteindelijk groter kunnen zijn dan de winst uit het ‘behandelen van mensen als ze ziek zijn’.
Het komt erop neer: Het Amerikaanse gezondheidszorgsysteem zit momenteel gevangen in een cyclus van inefficiënte uitgaven en slecht op elkaar afgestemde prikkels. Echte verandering zal pas tot stand komen als de kosten van het handhaven van de status quo pijnlijker worden dan het risico van een herziening van het hele systeem.
