En 1961, el presidente John F. Kennedy lanzó el programa Apolo, una misión impulsada no sólo por la inspiración, sino también por el miedo existencial de quedarse atrás de la Unión Soviética en la Guerra Fría. La historia muestra que los “alcances” (saltos masivos y transformadores en tecnología o estructura social) rara vez ocurren simplemente porque son “lo correcto”. Ocurren cuando una nación está movida por un miedo intenso o por un incentivo financiero masivo.
Hoy, Estados Unidos enfrenta una crisis que exige un nivel similar de ambición radical: el costo vertiginoso de la atención médica. A pesar de décadas de ajustes políticos, la brecha entre el costo de la atención médica y la capacidad de los estadounidenses para pagarla continúa ampliándose. Para cerrar esta brecha, Estados Unidos no puede depender de pequeños ajustes; necesita una revisión sistémica.
La magnitud de la crisis
Las cifras que rodean la atención sanitaria estadounidense son asombrosas y reflejan una profunda ineficiencia en comparación con otras naciones desarrolladas:
- Gasto total: Estados Unidos gasta más de 5,6 billones de dólares al año, lo que representa aproximadamente el 19% de su PIB.
- Costo per cápita: los estadounidenses gastan más de $15,000 por persona cada año, casi el doble que el promedio de otras naciones ricas.
- La carga que pesa sobre las familias: Las primas anuales promedio para la cobertura familiar se acercan a $27,000, y los empleados a menudo pagan $7,000 de ese costo de su bolsillo.
- El dilema del empleador: Dado que los costos médicos aumentan entre un 7% y un 9% anualmente, las empresas se ven cada vez más obligadas a elegir entre aumentar los salarios, ofrecer beneficios o recortar personal.
Durante años, la industria ha intentado “pequeñas soluciones”: las aseguradoras utilizan procesos de autorización más estrictos, los empleadores transfieren los costos a los trabajadores a través de planes con deducibles altos y los sistemas invierten en una mejor atención primaria. Si bien estos abordan los síntomas, no llegan a la causa raíz: la economía fundamental de cómo se paga la atención médica.
Los dos modelos rotos
El sistema de salud estadounidense opera actualmente bajo dos estructuras de pago primarias, las cuales no están logrando los resultados prometidos.
1. La trampa del pago por servicio
Actualmente, más del 90 % de las reclamaciones de seguros privados se procesan mediante el modelo de pago por servicio. En este sistema, a los proveedores (médicos y hospitales) se les paga por cada acción individual: cada prueba, visita y procedimiento.
Esto crea un “incentivo perverso”: el volumen es igual a los ingresos. Cuanto más servicios brinda un médico, más gana. Debido a que los pacientes tienen poco control sobre su propia atención y poca transparencia en cuanto a los precios, no existe una presión natural del mercado para mantener los costos bajos. Además, la consolidación de la industria ha reducido la competencia, lo que ha permitido a los grandes sistemas hospitalarios mantener precios altos sin temor a perder pacientes.
2. La promesa errónea de la “atención basada en valores”
Para corregir los defectos del pago por servicio, los formuladores de políticas introdujeron el pago por valor (o atención basada en el valor). El objetivo es recompensar a los médicos por mantener sanos a los pacientes en lugar de limitarse a realizar procedimientos. La versión ideal de esto es la capitación, donde un proveedor recibe un pago fijo para gestionar la salud total de un paciente.
Sin embargo, la realidad suele ser otra:
* Incentivos desalineados: En muchos casos, las aseguradoras reciben los pagos de “valor”, pero continúan pagando a los médicos utilizando el antiguo modelo de pago por servicio.
* El umbral de ingresos: Las investigaciones sugieren que los médicos no cambian realmente su comportamiento hasta que una gran parte de sus ingresos (aproximadamente el 63%) proviene de estos pagos fijos. Hasta entonces, el atractivo financiero de realizar más procedimientos sigue siendo demasiado fuerte como para ignorarlo.
¿Qué desencadenará el cambio?
Un verdadero “tiro a la luna en materia de atención sanitaria” requiere un catalizador. Según los patrones históricos, este cambio probablemente será impulsado por una de dos fuerzas:
- Miedo al colapso: Una crisis económica podría obligar a los empleadores a recortar los beneficios de salud para los 160 millones de estadounidenses que dependen de seguros laborales. Esto podría desencadenar una ola política en la que los votantes exijan reformas radicales para proteger la supervivencia de sus familias.
- La promesa de ganancias: Si el sistema pasa exitosamente a prevenir enfermedades crónicas, como ataques cardíacos y accidentes cerebrovasculares, los ahorros podrían alcanzar 1 billón de dólares. Para las aseguradoras y proveedores a gran escala, la recompensa financiera por “mantener a la gente sana” podría eventualmente superar los beneficios de “tratar a la gente cuando está enferma”.
Conclusión: El sistema de salud de EE. UU. se encuentra actualmente atrapado en un ciclo de gasto ineficiente e incentivos desalineados. El cambio real sólo llegará cuando el costo de mantener el status quo sea más doloroso que el riesgo de reformar todo el sistema.
