En 1961, le président John F. Kennedy a lancé le programme Apollo, une mission motivée non seulement par l’inspiration, mais aussi par la peur existentielle de prendre du retard sur l’Union soviétique dans la guerre froide. L’histoire montre que les « moonshots » – des sauts massifs et transformateurs dans la technologie ou la structure sociale – se produisent rarement simplement parce qu’ils sont « la bonne chose à faire ». Cela se produit lorsqu’une nation est émue soit par une peur intense, soit par une incitation financière massive.
Aujourd’hui, les États-Unis sont confrontés à une crise qui exige un niveau d’ambition radicale similaire : la montée en flèche du coût des soins de santé. Malgré des décennies d’ajustements politiques, l’écart entre le coût des soins médicaux et la capacité des Américains à les payer continue de se creuser. Pour combler cet écart, les États-Unis ne peuvent pas compter sur de petits ajustements ; il a besoin d’une refonte systémique.
L’ampleur de la crise
Les chiffres concernant les soins de santé américains sont stupéfiants et reflètent une profonde inefficacité par rapport aux autres pays développés :
- Dépenses totales : Les États-Unis dépensent plus de 5 600 milliards de dollars par an, ce qui représente environ 19 % de leur PIB.
- Coût par habitant : Les Américains dépensent plus de 15 000 $ par personne chaque année, soit près du double de la moyenne des autres pays riches.
- Le fardeau qui pèse sur les familles : Les primes annuelles moyennes pour la couverture familiale approchent les 27 000 $, les employés supportant souvent 7 000 $ de ce coût de leur poche.
- Le dilemme de l’employeur : Avec des frais médicaux qui augmentent de 7 % à 9 % par an, les entreprises sont de plus en plus obligées de choisir entre augmenter les salaires, offrir des avantages sociaux ou réduire leurs effectifs.
Pendant des années, l’industrie a tenté de « petites solutions » : les assureurs utilisent des processus d’autorisation plus stricts, les employeurs font supporter les coûts aux travailleurs via des régimes à franchise élevée et les systèmes investissent dans de meilleurs soins primaires. Même si ces mesures s’attaquent aux symptômes, elles ne parviennent pas à s’attaquer à la cause profonde : l’économie fondamentale du mode de paiement des soins de santé.
Les deux modèles cassés
Le système de santé américain fonctionne actuellement selon deux structures de paiement principales, qui ne parviennent pas toutes deux à produire les résultats promis.
1. Le piège de la rémunération à l’acte
Actuellement, plus de 90 % des réclamations d’assurance privée sont traitées via le modèle à l’acte. Dans ce système, les prestataires (médecins et hôpitaux) sont payés pour chaque action individuelle : chaque test, visite et procédure.
Cela crée une « incitation perverse » : le volume est égal aux revenus. Plus un médecin fournit de services, plus il gagne. Étant donné que les patients ont peu de contrôle sur leurs propres soins et peu de transparence concernant les prix, il n’existe aucune pression naturelle du marché pour maintenir les coûts à un niveau bas. En outre, la consolidation du secteur a réduit la concurrence, permettant aux grands systèmes hospitaliers de maintenir des prix élevés sans craindre de perdre des patients.
2. La promesse erronée des « soins basés sur la valeur »
Pour corriger les défauts de la rémunération à l’acte, les décideurs politiques ont introduit le paiement à la valeur (ou soins basés sur la valeur). L’objectif est de récompenser les médecins qui maintiennent leurs patients en bonne santé plutôt que de simplement effectuer des procédures. La version idéale est la capitation, où un prestataire reçoit un paiement fixe pour gérer la santé globale d’un patient.
Cependant, la réalité est souvent différente :
* Incitatifs mal alignés : Dans de nombreux cas, les assureurs reçoivent des paiements « de valeur », mais ils continuent de rémunérer les médecins en utilisant l’ancien modèle de rémunération à l’acte.
* Le seuil de revenus : Les recherches suggèrent que les médecins ne changent pas vraiment leur comportement tant qu’une part massive de leurs revenus (environ 63 %) ne provient pas de ces paiements fixes. D’ici là, l’attrait financier lié à la réalisation d’un plus grand nombre de procédures reste trop fort pour être ignoré.
Qu’est-ce qui déclenchera le changement ?
Un véritable « moonshot en matière de soins de santé » nécessite un catalyseur. Sur la base des tendances historiques, ce changement sera probablement motivé par l’une des deux forces suivantes :
- Peur de l’effondrement : Un ralentissement économique pourrait obliger les employeurs à réduire considérablement les prestations de santé des 160 millions d’Américains qui dépendent d’une assurance professionnelle. Cela pourrait déclencher une vague politique où les électeurs exigeraient des réformes radicales pour protéger la survie de leurs familles.
- La promesse de profit : Si le système réussit à s’orienter vers la prévention des maladies chroniques, comme les crises cardiaques et les accidents vasculaires cérébraux, les économies pourraient atteindre 1 000 milliards de dollars. Pour les assureurs et les prestataires à grande échelle, la récompense financière du fait de « maintenir les gens en bonne santé » pourrait à terme dépasser les bénéfices liés au « traitement des gens lorsqu’ils sont malades ».
L’essentiel : Le système de santé américain est actuellement pris dans un cycle de dépenses inefficaces et d’incitations mal alignées. Le véritable changement n’arrivera que lorsque le coût du maintien du statu quo deviendra plus douloureux que le risque d’une refonte de l’ensemble du système.
