Los Centros para la Innovación de Medicare y Medicaid (CMMI) lanzarán un proyecto de demostración de seis años en 2026, conocido como Modelo de Reducción de Servicios Derrochadores e Inapropiados (WISeR). Esta iniciativa introducirá inteligencia artificial (IA) en el proceso de autorización previa para los beneficiarios tradicionales de Medicare, lo que marcará un cambio significativo hacia la supervisión automatizada de la atención médica.
La ampliación de la autorización previa
Actualmente, la autorización previa se utiliza mucho en los planes Medicare Advantage, donde están inscritos aproximadamente el 54% de las personas mayores y discapacitadas. Estos planes restringen habitualmente el acceso a procedimientos y tecnologías mediante requisitos de aprobación previa. Medicare tradicional, por el contrario, utiliza la autorización previa con moderación y cubre solo 52 servicios ambulatorios, equipo médico específico y transporte en ambulancia que no es de emergencia.
El modelo WISeR busca expandir esta práctica al permitir que los contratistas con fines de lucro utilicen herramientas de inteligencia artificial para determinar protocolos de tratamiento para los afiliados a Medicare. Esto refleja el enfoque existente en Medicare Advantage, donde las aseguradoras niegan la cobertura a menos que los procedimientos se consideren “médicamente necesarios”. En el caso de los medicamentos recetados, la autorización previa suele aplicarse a medicamentos de marca con alternativas genéricas o terapias de alto costo.
Cómo funcionará el modelo WISeR
CMMI afirma que el modelo WISeR “protegerá a los contribuyentes” al “simplificar” la autorización previa mediante el aprendizaje automático y la revisión humana. El proyecto se lanzará en seis estados (Nueva Jersey, Ohio, Oklahoma, Texas, Arizona y Washington) y los proveedores recibirán incentivos financieros basados en los “gastos evitados”, lo que significa que se benefician de la atención denegada.
Los críticos, como Wendell Potter, ex ejecutivo de Cigna y defensor de la reforma de los pagos del seguro médico, argumentan que esto podría provocar retrasos en la atención y denegaciones injustificadas. Seis legisladores demócratas ya han propuesto la Ley Las personas mayores merecen una atención más inteligente para bloquear el programa antes de su inicio previsto en enero de 2026.
El auge de la IA en la denegación de atención sanitaria
Los planes Medicare Advantage están adoptando cada vez más la IA para evaluar la necesidad de atención, lo que genera millones de denegaciones anuales basadas en autorización previa. Si bien los pacientes pueden apelar, el proceso suele ser complejo y requiere mucho tiempo. NBC News informó de casos en los que los pacientes están “atrapados en el purgatorio de autorización previa”, mientras que un memorando de la Oficina del Inspector General encontró que los planes Medicare Advantage negaron servicios incorrectamente a pesar de cumplir con las reglas de cobertura.
Las aseguradoras de salud se han comprometido a mejorar los protocolos de aprobación previa de pruebas de diagnóstico, medicamentos y procedimientos hospitalarios, prometiendo reducir las denegaciones y resolver el 90% de las solicitudes en tiempo real para 2027. También esperan que la IA facilite la toma de decisiones “favorable para el paciente”, pero el escepticismo sigue siendo alto.
El debate sobre la autorización previa
Históricamente, la autorización previa tenía como objetivo garantizar el uso adecuado de los medicamentos y la seguridad del paciente, particularmente para los medicamentos con riesgos potenciales. Idealmente, la política podría optimizar el gasto en atención médica empujando a los médicos hacia alternativas rentables. Sin embargo, los críticos argumentan que imponer tales restricciones puede aumentar las cargas administrativas, retrasar la atención y, en última instancia, empeorar los resultados de salud.
El éxito del modelo WISeR depende de si la IA puede reducir de manera eficiente el gasto inútil sin comprometer el acceso de los pacientes a los tratamientos necesarios. Si se implementa mal, el programa podría exacerbar aún más los desafíos existentes de la autorización previa, lo que provocaría demoras y denegaciones innecesarias.
En última instancia, el modelo WISeR representa un experimento audaz en el control de costos de atención médica. Su éxito o fracaso dependerá de si la IA puede lograr un equilibrio entre la eficiencia financiera y la atención al paciente.
